Aanvraagformulier direct ingaande lijfrente

1. Naam kantoor
2. Contactpersoon
3. Telefoonnummer
4. E-mailadres

1. Naam
2. Voorvoegsels
3. Voorletters
4. Geboortedatum
5. Geslacht Man Vrouw Man Vrouw
6. Roker Ja Nee Ja Nee
7. Nationaliteit
8. Burgerservicenummer
9. Telefoonnummer
10. Straat
11. Huisnummer
12. Postcode
13. Woonplaats

Overige gegevens

1. Tijdelijke lijfrente of levenslang Levenslang Tijdelijk
2. Ingangsdatum
3. Einddatum (n.v.t. indien levenslang)
4. Overgang uitkering bij overlijden Langstlevende Tweede verzekerde
5. Overgangspercentage 100% 70%
6. Uitkeringstermijn Maand Kwartaal Half jaar Jaar
7. Uitgangspunt berekening Koopsom Uitkering
8. Fiscale herkomst Nieuw Regime Oud Regime Stakingswinst Gouden handdruk Pensioenkapitaal Box 3 lijfrente
9. Gewenste uitkering per termijn
10. Koopsom
11. Contraverzekering meeverzekeren Ja
12. Gewenst provisie percentage 0,0 % 0,1 % 0,2 % 0,3 % 0,4 % 0,5 % 0,6 % 0,7 % 0,8 % 0,9 % 1,0 % 1,1 % 1,2 % 1,3 % 1,4 % 1,5 %
13. Opmerking
14.   Verzend formulier